Ретрохориальная гематома. Часть 2. Диагностика и лечение.

Если причина кровотечения при беременности найдена и это ретрохориальная гематома, то нужно немедленно обратиться за помощью к акушеру-гинекологу и вместе с ним решить вопрос о необходимости госпитализации.

Наша позиция такова, что при любой интенсивности выделений и любом размере ретрохориальной гематомы пациентка должна обязательно оказаться в стационаре.

Почему?

1.      Действовать нужно сразу (не дожидаться дома пока выделения станут сильнее, а гематома больше) – последствия больших гематом нам хорошо известны.

2.      Действовать надо в полном объеме, терапевтические мероприятия должны быть сразу максимально эффективные (это возможно только в стационаре).

3.      Именно при госпитализации есть возможность быстро провести все необходимое дообследование, для того чтобы попытаться разобраться в причинах кровотечения и выбрать те или иные лекарственные препараты.

Итак, какие обследования мы проводим в отделении:

·         Клинический анализ крови: оценим уровень тромбоцитов, именно низкие тромбоциты (т.н. тромбоцитопения) могут быть причиной повышенной кровоточивости; уровень лейкоцитов крови – высокие лейкоциты – признак инфекции и возможно в этом причина отторжения беременности; посмотрим гемоглобин – низкие его цифры (анемия) также нуждаются в коррекции.

·         Коагулограмма (гемостазиограмма): выявленная при этом обследовании гипокоагуляция (низкий фибриноген, низкий ПТИ, удлинение АЧТВ и ТВ) могут также быть причиной геморрагических проявлений (повышенной кровоточивости); выявленная же гиперкоагуляция (густая кровь) может объяснить причины неправильного формирования хориона.

·         Тромбоэластограмма является дополнительным обследованием, характеризующим свертывающую систему.

·         Гормональный профиль: прогестерон – его снижение может быть причиной отслойки хориона; динамика ХГЧ позволит оценить перспективы беременности; определение ТТГ, свТ4 выявляет проблемы щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз).

·         Бактериологическое исследование, мазки методом ПЦР, анализ крови на TORCH комплекс помогут разобраться с бактериальным или вирусным происхождением возникновения гематомы.

·         Анализ крови на СРБ и интерлейкин-6 необходимы для уточнения воспалительных изменений крови, что помогает нам принять решение о необходимости антибактериальной терапии при среднем или большом размере гематомы.

·         Специфические обследования, которые мы проводим пациенткам с привычным невынашиванием беременности (генетические тромбофилии, ВА, антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, гомоцистеин, уровень протеина С и S, уровень NK- клеток), необходимы для выяснения причины образования гематомы и в последующем для профилактики патологии будущей плаценты.

·         Такие общеклинические исследования, как биохимический анализ крови, общий анализ мочи помогут нам выявить неблагополучие со стороны внутренних органов (оценить работу почек, печени, ЖКТ) и своевременно скорректировать эти проблемы (которые тоже могут провоцировать отторжение беременности).

·         С помощью УЗИ можно точно узнать размер гематомы, динамику ее состояния, локализацию, узнать, как себя чувствует ребенок, не раскрывается ли шейка матки, и получить ещё много важной информации.

О лечении:

·         В первую очередь это препараты прогестерона: дидрогестерон («Дюфастон»), микронизированный прогестерон («Утрожестан», «Ипрожин» и т.д.), масляный раствор прогестерона или сочетание этих препаратов, выбор будет зависеть от обильности кровотечения, размера гематомы, предшествующей терапии.

·         С гемостатической целью применяем препараты транексамовой кислоты (транексам): таблетки или инъекции, кратность и дозировки также определяются индивидуально.

·         Для предотвращения дальнейшего роста гематомы в 1 триместре снимаем тонус миометрия препаратами папаверина или магнезии, с середины 2 триместра подключаем в-миметики («Гинипрал» или «Атозибан») с 24 недель.

·         При выявлении маркеров воспаления (повышение СРБ, интерлейкина-6, лейкоцитов крови), а также при больших размерах гематомы подключаем антибактериальную терапию.

·         Если при дообследовании обнаружены аутоиммунные факторы, провоцирующие отторжение беременности, к терапии добавляем иммуносупрессивную и иммуномодулирующую терапию («Метипред», преднизолон, внутривенный иммуноглобулин).

·         При необходимости продолжения антикоагулянтной терапии (при тромботическом анамнезе, тяжёлой тромбофилии и АФС) действуем очень аккуратно, подбирая индивидуально дозы антикоагулянтов по анализам.

Предвосхищая вопрос коллег-врачей о том, что в наш клинический протокол «кровотечение в ранние сроки беременности» не входят такие схемы терапии и обследования, отвечаю: мы с вами и 20 лет назад никогда не ограничивались «Дротаверином», «Транексамом» и гестагенами, так скудно предписанными этим протоколом.  Мы всегда пытались максимально помочь своим пациентам. Что же поменялось? Не все зарубежные протоколы совершенны, особенно в отношении невынашивания беременности. Так давайте будем брать только самое лучшее из этих протоколов и продолжать поддерживать традиции нашего Российского акушерстве!

Скидка на программу по лечению угрозы выкидыша