Ретрохориальная гематома. Часть1. Причины и классификации гематом

Ретрохориальная или внутриматочная гематома – одна из самых частых причин кровотечения в 1 и 2 триместрах беременности и абсолютное показание для срочной консультации акушера-гинеколога и, возможно, госпитализации!

Что такое внутриматочная гематома? Почему она образуется? Какие виды гематом бывают? Какие последствия возникновения гематомы могут быть и как действовать в случае выявления гематомы?

Итак, внутриматочная гематома образуется в результате частичной отслойки оболочки плодного яйца (хориальной пластинки) от подлежащей децидуальной оболочки (внутренней оболочки стенки матки), проявляется скоплением крови в ретрохориальном пространстве и выявляется по УЗИ у 4-22% беременных.

Причина образования гематомы связана с нарушением процессов инвазии трофобласта (формирования будущей плаценты):

1)      проникновение клеток трофобласта происходит поверхностнее, чем при нормальной имплантации,

2)      нарушаются процессы ангиогенеза (сосуды в будущей плаценте формируются очень хрупкие, неполноценные, легко повреждаются и дают кровотечения),

3)      неадекватная миграция эндоваскулярного (внутрисосудистого) трофобласта препятствует образованию так называемой «пробки» в просвете спиральных артерий, что так же предрасполагает их к повышенной кровоточивости.

Причинами нарушения процессов имплантации могут быть как факторы, приводящие к привычному невынашиванию беременности (это генетические тромбофилии, АФС, несвязанные с АФС иммунологические факторы, хронический эндометрит, HLAсовместмость, инфекции и т.д.), так и причины спорадических (спонтанных) выкидышей, связанные с хромосомной аномалией эмбриона. По сути механизм отторжения беременности един как для привычного, так и для спорадического выкидыша, в основе – формирование неполноценного трофобласта, неспособного к нормальной инвазии.

Однако никто из нас до 10-12 недель беременности (пока не получен результат неинвазивного пренатального теста) не может знать точную причину отслойки плодного яйца: это механизм естественного отбора вследствие хромосомной аномалии или в организме самой беременной есть какие-то причины для отторжения эмбриона. Поэтому априори мы относимся к каждой беременности, как к беременности с нормальным кариотипом эмбриона и, соответственно, делаем всё, чтобы ее сохранить. В 80-90% случаев сохранить эмбрион с хромосомной аномалией не удаётся, оставшиеся 10-20% вероятной хромосомной патологии выявляются в рамках пренатального скрининга и НИПТа (неинвазивного пренатального теста).

Сегодня политика «невмешательства» в пациенток с внутриматочными гематомами, обоснованная идеей естественного отбора, радикально пересмотрена. Это в первую очередь связано с появлением неоспоримых доказательств увеличения в 2 и более раз риска серьезных осложнений беременности в случае появления гематом. Минимизировать же эти осложнения возможно только при немедленном реагировании различными лечебными мероприятиями, не дожидаясь истины по хромосомному набору эмбриона!

.

Развитие преэклампсии, внутриутробной задержки роста плода, преждевременных родов, невынашивания могут быть связаны как с самими причинами, приведшими к образованию гематомы (нарушение процессов инвазии трофобласта), так и с последствиями возникновения гематомы (появление насыщенной кислородом крови в субхориальном пространстве, приводящее к оксидативному стрессу и нарушению развития плаценты; инициация процессов воспаления продуктами распада крови; прогрессирование сепарации хориона/плаценты/оболочек от стенки матки, завершающееся процессом изгнания).

Большое прогностическое значение имеет срок появления гематомы (риск неблагоприятных исходов увеличивается в 2,4 раза при гематомах, возникших до 9 недели), размер гематомы, который определяется как % отслоения по отношению к размеру всего плодного мешка (до 20% – маленькие гематомы, 20-50% – средние, более 50% – большие), длительность существования гематомы. На прогноз не оказывает существенного влияния локализация гематомы относительно стенок матки (отслойка по передней, задней стенкам, в дне, над внутренним зевом).

Выделяют 4 основные типы внутриматочных гематом:

1. Ретрохориальные (субхориальные) ещё их называют маргинальные (краевые) – расположены между хориальной пластинкой и стенкой матки и составляют 80% всех гематом.

2. Ретроплацентарные гематомы – находятся между плацентой и миометрием (16%).

Как правило, в повседневной практике мы имеем дело с этими двумя видами гематом.

3. Субамниотические (преплацентарные) – между амниотической оболочкой и плацентой (4%). Образуется в результате разрыва ветвей сосудов пуповины, как правило, при тракциях пуповины в 3 периоде родов или активных движениях плода в 3 триместре беременности, что в некоторых случаях может приводить к фето-материнскому сбросу крови и анемии у плода.

4. Массивная субхорионическая тромбогематома (занос Бреуса). Очень редкое осложнение 0.03%-0.08%, при котором гематома гигантских размеров может сдавливать корень пуповины, снижая таким образом перфузию плода и приводя к возможным фатальным последствиям для плода.

3й и 4й типы гематом встречаются крайне редко.

Что бы ни являлось причиной кровотечения во время беременности (внутриматочные гематомы, внематочная беременность, пузырный занос, децидуальной полип, цервицит, эктопия шейки матки, дилатация шейки матки при ИЦН и т.д.), любые кровяные выделения – это 100% повод обратиться к врачу, при необходимости госпитализироваться и, таким образом, избежать угрожающих для жизни и беременности осложнений!

Скидка на программу по лечению угрозы выкидыша